Sabtu, 21 November 2020

GERD

   GERD (GASTROESOFAGEAL REFLUKS DISEASE)

Tn Hendrik 37 thn datang ke UGD RS dengan keluhan jantung berdebar dengan cepat,dada terasa sakit dan terasa sesak seolah-olah sulit bernafas sejak satu jam yang lalu. Pasien juga merasa cemas yang tidak diketahui sebabnya. Kurang lebih sejak 2 bulan yang lalu pasien pernah merasakan sakit yang sama namun tidak berlangsung lama sehingga pasien tidak sampai berobat karenanya.pasien mengaku telah menghisap rokok sejak berumur 17 tahun dan hal itu masih berlangsung hingga sekarang. Pasien juga memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan yang pedas,dan sering merasa nyeri pada daerah ulu hati. Dari hasil pemeriksaan didapat tekanan darah 130/80mmhg,nadi 130x/menit dan pernafasan 20x/menit cepat dan dangkal, pada pasien dilakukan pemeriksaan EKG dan didapat irama sinus takikardi. Data laboratorium HB, GDS, Kolesterol Total, HDL ,LDL, Trigliserid dalam batas normal. Apa Diagnosis pasien ini,apa diagnosis bandingnya,dan apa rencana tindak-lanjut pasien tersebut?

Gastro Esofageal Refluks Disease atau yang disingkat dengan GERD adalah suatu keadaan dimana Asam Hidroklorida (HCL) yang berasal dari lambung dimuntahkan kembali (Regurgitasi) balik kearah batang tenggorokan (Esophagus). Hal ini akan menimbulkan perasaan nyeri bercampur rasa panas pada daerah dada. Dari keterangan ini maka kiranya kita jangan lupa untuk mendiagnosis banding penyakit ini dengan penyakit yang diakibatkan penyempitan pembuluh darah koroner dan cabang2nya yaitu ANGINA PEKTORIS STABIL (SAP)maupun ANGINA PEKTORIS TIDAK STABIL (UAP)  dan INFARK MIOKARDIUM baik STEMI maupun NSTEMI.

Pasien dengan Penyempitan pembuluh darah koroner akan memberikan gejala: Nyeri dada yang tidak hilang selama lebih dari 30 menit, Jantung berdebar, perasaan cemas yang tidak diketahui apa penyebabnya, keringat dingin dan timbul reflek defekasi/keinginan untuk buang air besar. Permasalahanya adalah  GERD juga memiliki semua komponen gejala tersebut, hal ini menyebabkan akan sulit bagi dokter untuk membedakan kedua penyakit tersebut.Sehingga dokter yang kurang berpengalaman akan memberikan asam asetil salisilat (Aspirin) pada pasien GERD.

Seperti kita ketahui obat wajib yang harus diberikan pada Penyakit Penyempitan Pembuluh Koroner adalah ASA (Asam Asetil Salisilat) yang berfungsi sebagai pengencer darah dengan cara mencegah keping sel darah merah (Eritrosit) menempel satu sama lain. Sementara pada penyakit GERD obat itu merupakan kontraindikasi. Sebelumnya mari kita memahami dulu patofisiologi lambung agar dapat memahami hal tersebut.

Di atas`telah diulas bahwa GERD adalah penyakit yang diakibatkan refluks HCL lambung pada batang tenggorokan/Esofagus. Hal ini bisa terjadi karena Tekanan di dalam rongga abdomen lebih tinggi dari pada Tekanan di dalam rongga thorak, yang mana seharusnya dalam keadaan normal tekanan di dalam thorak harus lebih tinggi daripada di dalam abdomen.

Dengan kata lain GERD disebabkan oleh 2 hal:
  1. Tekanan didalam abdomen lebih tinggi dari tekanan didalam thorak.
  2. Terjadi kelumpuhan klep peda bagian bawah esofagus yang berfungsi sebagai klep pembuka dan penutup dari muskulus sfingter esofagus.
Makanan yang memasuki mulut kita akan berjalan kearah bawah karena adanya suatu Gerakan Peristaltik Lambung. Gerakan peristaltik lambung ini mirip dengan gerakan kontraksi jantung yang diakibatkan oleh kelistrikan jantung. Gerakan ini dipicu oleh adanya makanan yang memasuki mulut terutama protein. Gerakan ini akan membawa makan bergerak kearah bawah yaitu menuju lambung. Pada bagian bawah dari esofagus terdapat adanya suatu KLEP yang berfungsi untuk membuka dan menutup. Klep ini akan membuka oleh adanya gerakan peristaltik esofagus. Tadi dikatakan gerakan peristaltik esofagus ditimbulkan oleh adanya sejumlah makan yang memasuki mulut. Dengan terbukanya klep ini maka makanan yang melewati esofagus dapat diteruskan memasuki lambung. Dalam keadaan dimana tidak ada makanan yang memasuki lambung maka tidak timbul gerakan peristaltik lambung, berarti klep ini akan tetap tertutup. Klep ini berfungsi mencegah asam lambung balik kembali ke esofagus/ refluks. Jika asam lambung kembali ke esofagus maka asam lambung yang bersifat korosif ini akan merusak dinding esofagus sehingga akan tampak menimbulkan warna kemerahan (hiperemis) sampai terjadinya ulkus esofagus pada pemeriksaan Endoskopis saluran cerna. Namun klep ini dapat menjadi lumpuh dan tidak berfungsi jika terkena dan dirusak oleh beberapa hal,dan hal yang dapat merusak klep ini antara lain :
  1. Asap Rokok.
  2. Cabe
  3. Obat2 pengencer darah (Aspirin dll)
  4. Obat2 antiinlamasi baik jenis kortIkosteroid maupun NSAID dll.
  5. Zat yang mengandung Alkohol dsb.
Dari keterangan ini kita dapat memahami mengapa penyakit ini sering terjadi pada individu yang sering terpapar oleh faktor2 resiko diatas.

Asam Hidroklorida/HCL lambung adalah asam keras`yang bersifat merusak,dan dapat menimbulkan erosi dan korosif. Asam inilah biang keladinya dari semua penyakit dispepsia baik gastritis,ulkus peptikum maupun ulkus duodeni. Dengan kata lain tidak akan ada gastritis,ulkus dsb jika tidak ada asam ini.Namun walaupun asam ini cenderung untuk menimbulkan penyakit,tidak dapat dipungkiri ada juga manfaat dari asam ini. Contoh pada penyakit2 defisiensi asam lambung seperti AKLORDIA dimana tidak terdapat atau hanya sedikit terdapat HCL dalam lambung akan menimbulkan penyakit diare kronis pada pasien penderitanya. Hal ini disebabkan asam ini berfungsi sebagai pertahanan jika ada kuman yang memasuki tubuh melalui makanan, dimana asam ini akan menghancurkan kuman tersebut sebelum menimbulkan masalah pada usus halus.Sebagaimana kita ketahui berbeda dengan kolon,usus halus adalah daerah yang steril. Jika ada satu saja kuman memasukinya akan menimbulkan perubahan metabolisme pada usus halus dan mengakibatkan pasien ini menjadi diare. Dari ulasan ini kita diajak untuk memahami apa pentingnya asam lambung, yaitu sebagai barrier pertahanan bagi kuman yang memasuki tubuh melalui makanan,namun hal ini tidak berlaku untuk kuman yang bersifat tahan asam seperti kuman Micobakterium.

Asam lambung diproduksi oleh sel PARIETAL lambung dan berjumlah kira2 100-130cc. Pada lambung terdapat 2 buah sel yang penting yaitu sel Parietal dan sel Goblet. Sel Parietal memproduksi asam lambung sedang Sel Goblet memproduksi mukus lendir pelindung lambung. Pertanyaannya jika HCL bersifat merusak,mengapa lambung yang sehat tahan terhadap zat perusak ini? Hal itu disebabkan karena pada lambung yang sehat terdapat protein berbentuk lendir yang berfungsi melindungi lambung terhadap kerusakan yang diakibatkan asam ini. Lendir ini merupakan protein khusus yang diproduksi oleh sel goblet yang tahan terhadap asam lambung. Peningkatan produksi protein ini dipicu oleh adanya Zat peradangan dalam tubuh terutama prostaglandin yang dihasilkan oleh kelenjar prostat. Hal ini akan membawa kita berpikir itu sebabnya pengguna obat2 reumatik dan Anti Inflamasi baik kortikosteroid maupun NSAID sering terkena gastritis,ulkus dsb,karena obat2 tersebut memiliki efek meniadakan zat2 peradangan sehingga produksi mukus pelindung lambung tersebut akan terhambat.

Tadi dikatakan bahwa GERD diakibatkan refluks asam lambung ke esofagus sebagai akibat kelumpuhan dari klep  yang menimbulkan gejala mirip dengan penyakit jantung koroner berupa nyeri dada,perasaan cemas, jantung berdebar dan keringat dingin. Adapun hal ini disebabkan karena Klep penutup yang terletak pada bagian distal esofagus tersebut terletak tepat berada didepan jantung dan hanya dibatasi oleh dinding jantung dan dinding esofagus saja. Pada waktu asam lambung refluks dan mengiritasi daerah klep dan sekitarnya,akan menimbulkan perasaan nyeri bercampur perasaan panas seperti terbakar pada pasien, jika nyeri ini berlangsung beberapa saat,pasien yang merasa nyeri pada daerah tersebut akan merasa dirinya terkena penyakit serangan jantung. Hal ini akan menimbulkan perasaan strees pada si pasien yang mana pada akhirnya akan memicu keluarnya hormon stress yaitu Adrenalin dan Kortikosteroid terutama Adrenalin. Di bagian mengenai HIPERTENSI saya pernah menulis tentang efek dari Adrenalin.

Apa yang terjadi jika Adrenalin meningkat kadarnya dalam darah:
  1. Hormon Adrenalin akan menimbulkan perasaan cemas yang tidak diketahui apa sebabnya,dan mekanismenya belum dipahami.
  2. Hormon Adrenalin akan menimbulkan debaran jantung melalui rangsangan pada reseptor Beta 1 di jantung. Jika hal ini berlangsung cukup lama pasien akan terlihat pucat akibat vasokontriksi pada perifer yang mengakibatkan suplai darah berkurang.
  3. Hormon Adrenalin akan merangsang kelenjar keringat, sehingga pasien akan keringat dingin.
  4. Hormon Adrenalin akan menimbulkan reflek defekasi.
Keempat efek Adrenalin diatas akan menimbulkan gejala yang mirip dengan yang dijumpai pada penyakit jantung koroner baik iskhemi maupun infark. Jika kita menemui kasus ini maka pemeriksaan rekaman jantung (ECG) sangat bermanfaat. Pada GERD akan didapat sadapan yang normal sedang PJK tidak. Namun hal ini tidak cukup hanya dilakukan sekali,dan perlu dilakukan rekaman sadapan kelistrikan jantung beberapa saat kemudian. Hal ini disebabkan pada PJK terutama Angina sering ditemui sadapan normal pada awal pemeriksaan, dan hal ini akan beberapa jam kemudian. Itu sebabnya hati-hati memulangkan pasien nyeri dada pada rekaman awal normal. Pasien seperti ini harus diobservasi terlebih dahulu beberapa saat baru dilakukan rekaman ulang.Itu sebabnya banyak pasien PJK yang telah berobat ke rumah sakit malah meninggal dalam serangan ulang pada perjalanan pulang dari rumah sakit. Jika pada rekaman ulang minimal sebanyak 3x menunjukkan sadapan yang normal barulah kita dapat mendiagnosis pasien tersebut GERD,dan memberikan obat-obatan yang tepat. Sudah barang tentu jika terdapat ahli Gastroenterologi kita dapat mengkonsulkan pasien ini untuk pemeriksaan endoskopi.

TERAPI  PADA PASIEN GERD:
  1. POMPA PROTON INHIBITOR (PPI). Dapat diberikan karena obat ini memblokir pengeluaran asam lambung/HCL. Pada Lambung terdapat pompa proton yang berfungsi memompa keluar HCL yang telah diproduksi. Pompa ini mirip dengan pompa Natrium Kalium pada sel-sel tubuh lainnya. Hanya saja pompa ini bukan meregulasi pertukaran Natrium dan Kalium melainkan pertukaran Kalium dan Ion Hidrogen (H-K Exchange ATP ase)
  2. DOMPERIDON (Anti Emesis) merupakan obat kedua yang dikombinasi dengan PPI. Di awal dikatakan salah satu penyebab GERD adalah meningkatnya tekanan intra abdominal melebihi tekanan intra thorak.Hal ini sering diakibatkan akumulasi gas yang dibentuk oleh bakteri komensal pada saluran cerna (Kolon). Hal ini akan menyebabkan tekanan intra abdomen meningkat. Ini sering terjadi pada beberapa penyakit infeksi di usus yang menyebabkan peristaltik usus melemah,sehingga bakteri komensal seperti E Coli akan berkemban-biak dengan cepat. Kita tahu bahwa bakteri tersebut dapat membentuk gas pembusukan,sehingga produksi gas akan meningkat. Seperti hukum fisika gas`akan mengisi tempat2 yang tinggi/bergerak kearah atas. Hal ini akan menyebabkan penekanan kearah atas. Sebelumnya diuraikan bahea peristaltik normal lambung adalah kearah bawah. Namun penekan akumulasi gas ini akan menyebabkan peristaltik usus berubah menjadi kearah atas (Anti Peristaltik). Hal ini juga akan membawa asam lambung yang berdiam dalam lambung akan refluks kembali ke Esofagus,sehingga Esofagus mengalami iritasi. Dan satu2nya obat yang dapat membalikkan keadaan anti peristaltik kembali menjadi peristaltik adalah Domperidon (Anti muntah yang bekerja di lambung).
  3. ANTI ASAM/ANTASIDA. Obat gabungan alumunium dan Magnesium Hidroksida ini dapat menetralkan PH HCL sehingga di harapkan jika derajat keasamannya diturunkan maka daya dektruktifnya pun berkurang.Ada yang mengatakan bahwa pemberian PPI saja sudah cukup dan tidak perlu dikombinasi dengan antiasam .Permasalahannya PPI hanya menyetop pompa proton berhanti memproduksi asam lambung, lalu bagaimana dengan asam lambung yang sudah terlanjur dibentuk? Asam lambung yang telah terbentuk ini pun dapat bersifat destruktif, sehingga perlu diturunkan derajat keasamannya,o leh sebab itu Antasida masih diperlukan dalam hal ini.Pemberian Antasida lebih baik dalam bentuk suspensi/Sirup.
  4. H2 Blocker adalah obat yang bekerja dengan cara mencegah histamin merangsang sel-sel Parietal memproduksi asam lambung H=Histamin. Waktu kita menelan makanan sejumlah Histamin akan masuk bersama dengan protein dalam makanan.Histamin ini akan merangsang sel Parietal lambung memproduksi HCL sehingga jumlahnya meningkat.H2 Blocker bekerja dengan cara memutus Histamin berikatan dengan reseptor pada sel Parietal lambung.
Masih banyak obat-obat maag lain namun penggunaan obat-obat diatas dirasa sudah cukup didalam pemberian terapi pada penderita GERD. Pada pasien juga dihimbau setengah jam tiap pagi untuk menarik nafas dalam-dalam,menahannya selama beberapa detik baru dihembuskan keluar.Hal ini dilakukan berulang-ulang selama setengah jam perhari agar dapat memberi manfaat yang diharapkan.Hal ini dapat membantu mengubah gerakan Anti Peristaltik menjadi Peristaltik dan terutama memperkuat peristaltik lambung yang normal.

1 komentar:

  1. Hard Rock Hotel & Casino Reno Hotel & Casino - MapYRO
    Find the best price 원주 출장마사지 guarantee, 진주 출장샵 backed by detailed 전라남도 출장마사지 customer reviews and maps. 수원 출장샵 All Hard Rock Hotel & Casino 천안 출장안마 Reno Hotel & Casino is a hotel in Reno.

    BalasHapus