Kamis, 04 November 2010

KASUS HIPERTENSI DAN PENATALAKSANAANNYA

Tn Suparno 63 tahun datang dengan keluhan kepala pusing dan tengkuk tegang,dari hasil  pemeriksaan fisik didapat tekanan darah 170/60mmhg,nadi 80x/menit,pernafasan 16x/menit. Dalam satu tahun terakhir ini pasien sudah sering berobat ke dokter dan didiagnosis menderita hipertensi. Dan saat ini pasien datang berobat ke anda,sebagai seorang dokter apa yang anda lakukan?

Ny Subandi 46 tahun datang dengan keluhan kepala pusing sejak satu minggu yang lalu,dia juga mengaku sakit pinggang sebelumnya,dan jika buang air kecil terasa panas. Dari hasil pemeriksaan fisik didapat tekanan darah 150/90mmhg,nadi 95x/menit,pernafasan vesikuler 20x/menit.sekarang pasien datang berobat ke anda,sebagai seorang dokter apa yang anda lakukan?

Ny Zubaidah 30 tahun datang dengan keluhan jantung berdebar terus menerus sejak tadi malam,sebelumnya pasien mengatakan sering berdebar seperti itu tetapi hilang dengan sendirinya(hilang timbul). Sehingga pasien merasa tidak perlu sampai berobat ke dokter,hanya debaran kali ini tidak kunjung hilang sejak beberapa jam yang lalu.Dari hasil pemeriksaan fisik didapat badan kurus,sering berkeringat walaupun di tempat sejuk,bola mata menonjol (exopthalmus),telapak tangan basah berkeringat dan tangan tremor. Didapat pula hasil pemeriksaan tekanan darah 200/140mmhg,nadi 150x/menit,pernafasan cepat dan dangkal.sekarang pasien datang berobat kepada anda,sebagai dokter pemeriksa apa yang anda lakukan,apa diagnosis banding penyakit tersebut dan pemeriksaan laboratorium apa yang anda anjurkan?

Tn Sarkoni 50 thn datang dengan keluhan jantung berdebar,kepala pusing dan badan berkeringat.pasien juga mengeluh dadanya sakit dan ada perasan cemas sehingga timbul reflek defekasi berupa keinginan untuk buang air besar.gejala ini sudah dirasa sejak 1 tahun yang lalu, cuma beberapa hari ini dirasa semakin parah ditambah ada rasa nyeri pada daerah pinggang. Dari  hasil pemeriksaan fisik didapat tekanan darah 210/160mmhg,nadi 160x/menit dan pernafasan cepat dan dangkal.pada pemeriksaan fisik thorak didapat bunyi nafas dasar vesikuler dan cepat,ronkhi dan wheezing tidak ada,bunyi jantung gallop, murmur dan metalic sound positif. Pada pemeriksaaan fisik abdomen teraba benjolan pada daerah retroperitoneal.sekarang pasien datang berobat ke anda,sebagai seorang dokter apa yang anda lakukan,apa diagnosis banding penyakit diatas,pemeriksaan laboratorium apa yang anda anjurkan dan rencana tindak lanjut apa yang anda sarankan setelah anda berhasil mendiagnosis penyakit tersebut?

Ny Latifah 56 thn datang dengan keluhan kepala pusing dan tengkuk terasa sakit. Dari hasil pemeriksaan fisik didapat tekanan darah 170/100 mmHg, pasien mengaku sejak 6 bulan yang lalu telah sering berobat ke dokter dan didiagnosis menderita hipertensi, pasien juga mengatakan selalu diberi dokter obat nifedipin namun tidak kunjung ada perubahan, dalam 2 bulan terakhir ini dokter memberi tambahan obat furosemid namun tetap tidak ada perbaikan dalam pemeriksaan tensi.pasien pernah berobat ke seorang spesialis penyakit dalam dan dilakukan pemeriksaan rekam jantung (ECG). Dari hasil rekam jantung didapat pemanjangan segmen/interval QT. Sekarang pasien datang berobat kepada anda. Sebagai dokter apa yang anda lakukan dan pemeriksaan laboratorium apa yang anda anjurkan. Setelah anda berhasi menentukan penyebab hipertensi ibu tersebut obat hipertensi apa yang anda pilih?

Dari contoh kasus diatas dapat ditarik kesimpulan bahwa pengobatan hipertensi memang sepintas terliat mudah,pasien datang dengan hipertensi langsung beri captopril atau nifedipin selesai urusan,yang menjadi masalah apakah obat yang kita berikan sudah sesuai mengingat hipertensi dapat menjadi sebab ataupun akibat dari suatu penyakit. Jika pengobatan yang kita berikan tidak sesuai sering penyakit tersebut tidak mengalami perubahan atau bahkan dapat meningkat ke level yang lebih berat. Obat hipertensi yang beredar dipasaran sangat banyak dan beragam golongannya,sehingga tidak menutup kemungkinan untuk mengkombinasi beberapa macam obat didalam penanganan suatu kasus yang berat. Hal ini menimbulkan permasalahan baru jika kita tidak memahami efek dan cara kerja obat tersebut didalam tubuh. Pemahaman yang sederhana dirasa sudah cukup untuk dapat memberikan terapi yang memadai untuk pengobatan pasien diatas.Berikut ini akan diurai berbagai penyebab hipertensi.

Menurut literatur yang terbaru pasien dikatakan menderita hipertensi jika memiliki tekanan sistolik diatas 130mmhg. Tekanan sistolik adalah tekanan yang berhubungan dengan curah jantung/cardiac output.
Adapun berbagai penyebab yang dapat menyebabkan hipertensi adalah:

1.       ASUPAN GARAM TERLALU BANYAK,hal ini sering terjadi pada daerah tertentu dimana ciri khas. Masakan daerah tersebut asin/menggunakan terlalu banyak garam. Hal ini menyebabkan prevalensi dan kekerapan hipertensi tidak sama pada beberapa suku di indonesia. Contoh orang sumatera menyukai makanan asin sementara orang jawa tidak.Garam atau Natrium jika terlalu banyak memasuki tubuh akan menimbulkan masalah.Natrium yang terlalu tinggi kadarnya dalam darah dapat memasuki sel endotel pembuluh darah arteri. Yang menjadi masalah natrium dapat menarik ion Chlorida (CL)dengan kekuatan listrik sehingga terbentuk senyawa NaCl. Senyawa yang baru terbentu ini dapat menarik air dengan kekuatan osmotik,sehingga air akan ikut memasuki sel endotel dan sel akan membengkak yang mengakibatkan tekanan darah akan naik dan terjadilah hipertensi yang diakibatkan asupan garam yang berlebihan.

2.       BERBAGAI PENYAKIT GINJAL dapat menyebabkan hipertensi melalui mekanisme RAAS (Renin-Angiostensin-Aldosteron-Sistim).Semua ginjal yang sakit oleh berbagai penyebab baik batu, infeksi, tumor, iskemi, dsb akan memproduksi dan mengeluarkan suatu zat yang disebut Renin. Di dalam darah terdapat suatu protein yang disebut angiostensinogen yang diproduksi oleh hati. Angiostensinogen ini adalah suatu bentuk protein yang inaktif dan tidak menimbulkan efek negatif terhadap tubuh. Namun jika terdapat Renin akan timbul masalah dimana Renin akan mengubah Angiostensinogen menjadi Angiostensin I (AT I).Angiostensin I adalah bentuk yang aktif,jika Angiostensin I terbentuk akan mengundang mekanisme selanjutnya.D
Dalam keadaan normal didalam darah juga terdapat suatu protein lain yang dihasilkan ginjal yang disebut ACE (Angiostensin Converting Enzim/Enzim pengubah Angiostensin). ACE  tidak bekerja pada bentuk Angiostensinogen,namun ACE akan bekerja pada bentuk yang aktif yaitu Angiostensin I,ACE akan mengubah Angiostensin I menjadi Angiostensin II (AT II).Angiostensin II ini merupakan vasokonstriktor kuat dan keberadannya akan membuat pembuluh arteri dalam tubuh vasokostriksi sehingga tekanan darah akan naik.Hal ini disebabkan didalam tubuh yaitu pada pembuluh-pembuluh arteri terdapat Reseptor Alpha. Jika reseptor alpha dirangsang akan terjadi vasokonstriksi arteri dan menyebabkan lumen arteri menyempit sehingga tekanan pada arteri tersebut akan meningkat. Jika hal ini terjadi pada arteri di ginjal akan menyebabkan ginjal kekurangan suplai darah dan terjadi iskhemi ginjal. Keadaan suplai darah yang berkurang ini akan akan direspon salah oleh ginjal  dan dianggap sebagai hiposirkulasi oleh adanya dehidrasi atau syok.Dalam keadaan tubuh mengalami dehidrasi atau syok kelenjar Adrenal akan mengeluarkan hormon Aldosteron/Mineralokortikoid. Hormon ini akan bekerja pada tubulus distal ginjal dengan cara mereabsorsi semua natrium dan dikembalikan kedalam aliran darah. Sehingga tidak ada natrium yang dibuang melalui urin karena semuanya akan kembali diserap tubuh. Diatas telah diterangkan bahwa natrium akan menarik ion Chlorida dengan kekuatan listrik dan gabungan senyawa NaCl ini akan menarik air dengan kekuatan osmotik yang berarti hampir semua air pada tubulus distal ginjal akan diserap kembali oleh tubuh, pasien akan oliguria tetapi disisi lain volume darah akan bertambah,dan ini akan memperberat keadaan hipertensi dimana natrium yang berlebihan akan memasuki sel sehingga sel akan membengkak yang diikuti penyempitan lumen pembuluh darah sedang volume cairan yang bertambah akan menambah beban jantung.
Sekilas tentang kelenjar Adrenal; Disebut juga kelenjar anak ginjal karena ukurannya lebih kecil dari ginjal, atau kelenjar Suprarenal kerena terletak diatas ginjal.Kelenjar Adrenal terdiri dari bagian korteks disebelah luar dan bagian medula disebelah dalam. Bagian korteks menghasilkan kortikosteroid sedang bagian medula menghasilkan adrenalin. Hormon Kortikosteroid terdiri dari Mineralokortikoid dan Glukokortikoid.Mineralokortikoid dikenal dengan nama Aldosteron yang berfungsi untuk mengatur pertukaran mineral pada tubulus distal ginjal.

3.       TUMOR PADA KELENJAR MEDULA ADRENAL (Feokromositoma) dapat menyebabkan Hipertensi dengan palpitasi.Hal ini disebabkan Tumor ini memicu kelenjar Adrenal memproduksi Hormon Adrenalin secara berlebihan sehingga kadar Adrenalin dalam darah meninggi. Pada  tubuh terdapat dua Reseptor Beta,Reseptor Beta 1 pada jantung dan Reseptor Beta 2 pada paru-paru. Jika reseptor beta 1 dirangsang maka akan terjadi takikardi dimana heart rate akan meningkat. Hal ini akan menyebabkan tekanan darah meningkat disertai debaran jantung/palpitasi. Jika Hormon Adrenalin meningkat maka akan reseptor beta 1 akan dirangsang dan timbulah efek diatas.

4.       HIPERTROFI TIROID DENGAN HIPERTIROID adalah perbesaran kelenjar tiroid  di leher disertai gejala hipertiroid. Pada pasien dengan Hipertiroid kadar hormon T3 DAN T4 dalam darah akan meningkat. Hormon T4 dibuat oleh kelenjar tiroid di leher,dan untuk membuat hormon ini dibutuhkan sejumlah yodium sebagai bahan bakunya. Di dalam hati hormon T4 akan mengkonversi dirinya dengan cara melepaskan satu atom yodiumnya dan berubah bentuk menjadi hormon T3. Hormon T4 adalah bentuk yang inaktif sedang hormon T3 adalah bentuk yang aktif. Hormon T3 berfungsi untuk memacu metabolisme. Hormon T3 juga memiliki efek memacu debaran jantung,sehingga akan timbul hipertensi berat disertai takikardi.pada pasien ini tekanan darah akan mencapai lebih dari 200mmhg dan akan terasa nyeri pada dada seperti gejala Angina Pektoris. Jika keadaan ini tidak segera diatasi maka pasien akan meninggal dengan gagal jantung.

5.       CALSIUM/ZAT KAPUR adalah suatu mineral yang bersifat mudah mengendap. Jika kalsium mengendap mineral ini akan mengeraskan jaringan. Dari hal ini kita dapat memahami bahwa berbagai proses kerusakan endotel arteri dengan berbagai sebab baik oleh karbonmonoksida yang berasal dari rokok,kadar lemak LDL yang tinggi dalam darah maupun kerusakan endotel itu oleh sebab lain pada akhirnya akan mengundang pengendapan kalsium pada lesi. Hal ini akan mengakibatkan arteri kehilangan elastisitasnya dan mengeras yang lazim dikenal dengan sebutan Aterosklerosis. Pengerasan arteri ini menyebabkan arteri tidak dapat mengikuti irama curah jantung dan timbulah Hipertensi.Kelebihan Calsium dalam tubuh dapat dideteksi dengan alat rekam kelistrikan jantung (ECG) dimana pada rekaman tersebut terjadi pemanjangan dan pemendekan segmen/interval QT.

6.       STRESS dapat memicu terjadinya Hipertensi. Pada orang yang memiliki banyak persoalan dalam hidupnya akan memicu peningkatan homon kortikosteroid dan adrenalin. Kedua hormon ini dikenal sebagai hormon stress. Di atas telah dijelaskan bagaimana mekanisme bagaimana kedua hormon ini dapat memicu terjadinya hipertensi.

Telah dijelaskan bahwa adrenalin dapat memicu terjadinya hipertensi oleh berbagai sebab, namun ada yang perlu diketahui tentang efek adrenalin:
- Dapat memacu debaran jantung.
 -Dapat merangsang kelenjar keringat,sehingga pasien dapat berkeringat meskipun udara dingin.
- Dapat merangsang reflek defekasi.Sehingga dapat timbul keinginan untuk buang air besar.

BERBAGAI MACAM OBAT ANTI HIPERTENSI:

ACE INHIBITOR : Captopril,Lisinopril,Perindopril,Imidapril,Enalapril,Ramipril dll. Bekerja dengan cara menghambat protein ACE mengubah Angiostensin I menjadi Angiostensin II.
AIIRA Angiostensin II Reseptor Antagonis: Losartan,Irbesartan,Kandesartan,Valsartan dll. Bekerja dengan cara menghambat Angiostensin II berikatan dengan Reseptor Alpha.
CALSIUM ANTAGONIS: Nifedipin. Bekerja dengan cara mencegah ion calsium berikatan dengan arteri.
ALPHA BLOCKER: Doksazosin,Bunasozin,Tetrasozin. Bekerja dengan cara mengurangi sensitifitas reseptor alpha dan mencegah adrenalin dll berikatan dengan reseptor alpha.
BETABLOCKER: Propanolol,Bisoprolol,Atenolol,Carvedilol,Metoprolol. Bekerja dengan cara mencegah reseptor Beta 1 dirangsang oleh adrenalin,noradrenalin dan hormon lain yang dapat memicunya. Obat ini bekerja dengan cara mengurangi rangsang pada saraf simpatis. Hati-hati penggunaan obat ini pada pasien asma,tuberkulosa,bronkitis dan berbagai penyakit paru lainnya, karena disamping obat ini bekerja pada reseptor beta 1 di jantung, obat ini bekerja juga pada reseptor beta 2 di  bronkus paru.Hati-hati pula  pemberian obat golongan ini terhadap pasien gagal jantung dengan perlambatan denyut jantung (irama idioventrikel).
CALSIUM CHANNEL BLOCKER.: Amlodipin,Nimodipin,Diltiazem,Verapamil Lekarnidipin,Felodipin. Obat ini bekerja dengan cara menutup saluran kalsium pada sel.
Obat Hipertensi golongan lain: Klonidin. Bekerja dengan cara blok total pada medula spinalis. Obat ini sering digunakan pada hipertensi berat yang kronis.
OBAT-OBAT DIURETIKA. Obat obat diuretika sering digunakan secara kombinasi dengan obat-obat anti hipertensi karena dapat memberikan efek yang sinergis. Contoh obat2 golongan ini adalah: FUROSEMID adalah diuretika yang bersifat membuang kalium dalam darah, dapat menyebabkan hipokalemia sehingga sering diberikan bersamaan dengan pemberian preparat kalium.
HIDROKLOROTIAZID diuretika yang bekerja dengan membuang natrium,sangat baik digunakan pada pasien yang mengkonsumsi banyak garam pada makanannya.
RESERPIN sama dengan HCT bekerja dengan cara membuang kelebihan natrium pada tubuh.
DIHIDRALAZIN bekerja dengan membuang kelebihan natrium.
SPIRONOLAKTON adalah diuretika yang menahan kalium dalam tubuh,sangat baik digunakan pada pasien hipertensi yang disebabkan Calsium karena kalium bersifat antagonis kompetitif dengan kalium.

Dari contoh kasus,patofisiologi dan jenis serta efek obat diatas diharap para teman sejawat tidak lagi hanya berpatokan pada satu macam pengobatan saja dan dapat memberikan obat2 yang sesuai baik jenis maupun dosis tanpa mengabaikan latar belakang dari penyebab hipertensi itu sendiri.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar